心不全班

はじめに

心不全は病態が複雑であるがゆえ、心不全を扱ういわゆる心不全医は様々な情報を統合し、ベストな答えを見つけるスペシャリストと言えます。対症療法が主体であった時代を経て、現在心不全診療は細分化され、一人の患者さんと向き合う時に、多くの知識と技量が求められます。当班は、拡張型心筋症などの左心系疾患の診療、研究を基盤に成長し、それぞれのサブスペシャルティ領域の力を伸ばし、互いに共有することで、国内で類をみない心不全班に発展しています。全ての心不全に対応可能であり、他施設から患者様の紹介はもちろん、他施設からの研修なども随時お待ちしております。

心不全班のサブスペシャルティ領域

左心系疾患
当院は、拡張型心筋症に対する診療、研究に以前より力を注いで参りました。最近の薬物治療の進歩は目覚ましく、賑わいを見せておりますが、実施施設が限られる高度な医療も提供しています。
- 救急心不全医療
  当院は第三次救急医療機関であり、重症虚血性心疾患、劇症型心筋炎、重症心筋症、急性弁膜症などを背景とした重症心不全患者の治療を担っています。中でもECMO、IMPELLAなどの機械的循環補助治療を要する心原性ショック、心肺停止症例の診療数は国内有数です。また、急性期から心不全班が積極的に治療に参加しており、綿密な血行動態評価に基づいた高度な心不全治療を行っております。同時に心臓移植まで見越すような、慢性期までのシームレスな治療も可能としています。
- 心臓再同期療法 (CRT: Cardiac resynchronization therapy)
  CRTは、至適な薬物療法にも関わらず心機能の悪化と同期不全を認める心不全患者に対して、心機能だけでなく予後も改善するペーシング・デバイスです。当院は、県内屈指のデバイス植込術件数を誇り、その全てを心不全班が担当しております。CRTそのものも重要ですが、CRT前の薬物療法、そしてデバイス植込術から最適化、さらには患者さんの将来を見据えた長期的な薬物調整までを、一貫して心不全班が担当していることが当院の特色であり、他施設では少ない魅力的な環境と思っています。
- 左室補助人工心臓 (LVAD: Left ventricular assist device)
  
  画像提供：アボット
  
  重症心不全に対して、できうる全ての内科的外科的治療を施しても状態の改善が得られない場合に心臓移植が検討されることがあります。しかし、本邦では深刻なドナー不足ゆえ長期の移植待機期間を要します。その期間の生命維持のためにLVADを体内に植込む治療があります。2011年に移植適応症例に対してのLVADが保険償還され、当院は県内でもいち早く植込型補助人工心臓実施施設としてVADチーム(実施医、管理医、専任看護師、臨床工学士、理学療法士)を作り管理を行なっています。2021年より恒久的にLVADで在宅診療を行うdestination therapy (DT)も保険償還され、さらにLVADの適応となる症例が増加することが想定されます。術前の心不全管理はもちろん術後の外来管理まで循環器内科医が積極的に関わっているのが当院の特色です。
- 経皮的中隔心筋焼灼術 (PTSMA: Percutaneous transluminal septal myocardial ablation)
  肥大型心筋症により、心室中隔基部が肥大し左心室流出路が狭くなってしまう病態 (閉塞性肥大型心筋症)に対するカテーテル治療です。労作時の息切れ、胸痛、動機、失神などの症状があり、薬剤抵抗性かつ左室内圧較差を認める場合に適応になります。左室流出路の肥大心筋を栄養している血管に選択的に高濃度エタノールを注入し、左室流出路狭窄を解除します。開胸手術と異なり低侵襲であるにもかかわらず、適する患者さんに対しては劇的な効果を生むこともある治療法です。当院では、肥大型心筋症の患者さんに対する診断から始まり、薬物療法、ペースメーカー/植え込み型除細動器、PTSMA、外科的手術に至る多角的な治療アプローチを包括的に行なっており、適切な治療法を提供できる環境が整っています。
心エコー
心エコー図検査は、今や循環器疾患診療に欠かせないツールです。画像の明瞭化や装置の小型化により敷居は低くなった一方、SHD (structural heart disease)では3Dエコーなど専門的な評価が求められる重要な分野となっています。
- 心エコー教育
  心エコーは、全ての循環器内科医が身に付けるべきスキルです。皆が自信をもって行えるように、当科では、教育にも力を入れています。循環器病棟には、心エコー図検査を施行する専用の検査室があり、いつでも誰でも自由に使用できます。当科を2ヵ月以上ローテートする研修医は、一通りのルーチン検査ができるようになります。病棟医向けには「心エコートレーニングカンファレンス」を定期的に開催し、スキルアップを目指します。
- SHD
  TAVIやMitraClip®のみならず、PFO（卵円孔開存）やASD（心房中隔欠損症）のデバイス閉鎖、経皮的左心耳閉鎖術（WATCHMAN）も行っています。いずれのSHD診療においても、心エコー図評価は要です。リアルタイムに描出する3D経食道心エコー画像は、術野の役割を果たします。術中のデバイス留置は、心エコー医が主導的な立場で進めます。SHD診療の発展とともに、心エコースキルの専門性が高まり、心エコー医の活躍の場が広がっています。
肺高血圧
一昔前は治療が難しい疾患領域でしたが、近年の治療の発展に伴い、適切な早期診断、早期治療が叶えば、安定経過が見込める疾患となってきました。一方、肺高血圧症は多彩な病態を呈することが多く、診断、治療、経過観察の過程は複雑であり、診療にあたっては専門施設、専門医との連携が不可欠です。当科はあらゆる病態に最適な医療を提供できるよう体制を整えています。肺高血圧症に対する薬物治療はもちろん、慢性血栓塞栓性肺高血圧症に対するカテーテル治療も学会認定された指導施設として診療にあたっています。
二次性心筋症
当院では様々な二次性心筋症に対する診療も行なっています。また、二次性心筋症の診断に重要な心内膜心筋生検も年間100件以上行われており、実際の病理像は、我々、心不全臨床医が読影能力を有しており、臨床経過と病理を照らし合わせながらの診療を心がけています。
- アミロイドーシス
  
  肥大心や原因不明の拡張心不全に潜むアミロイドーシスの診断は、特別な検査を要するため、診断が難しく、他疾患として治療を受けている症例も少なくありません。また、血液疾患に関連する場合や、神経症状を呈する場合など、他科との連携も不可欠です。現状では薬剤処方が可能な施設も限られています。
- サルコイドーシス
  
  心臓サルコイドーシスは、心不全や致死性不整脈の原因となります。未治療では進行し不可逆的な異常に進展するため、完全房室ブロック、心室頻拍、心筋症、説明のつかない心電図異常を呈する症例では、鑑別すべき重要な疾患です。診断には、呼吸器内科、眼科、皮膚科との連携および、FDG-PET検査や心臓MRIなどの専門的な画像検査が必要です。
- Fabry病
  
  必要な酵素が足りないために、全身に糖脂質が蓄積する先天代謝異常症です。全身の諸症状を認める症例から、心臓のみに症状が集中し（心肥大、不整脈、心不全）、診断が難しい症例まで存在します。酵素補充療法など特殊な治療が必要とされる疾患ですが、当院では診断治療に際して遺伝子診療部とも連携し診療にあたっております。
心臓画像
近年の循環器診療において、様々な画像診断装置の進歩により、マルチモダリティイメージングは臨床的に重要な位置づけとなってきています。心臓MRI、心臓CT、核医学検査などの非侵襲的マルチモダリティは、診断や重症度評価だけでなく、治療方針の決定や予後予測判定という面で臨床上重要な役割を果たします。当科では、通常臨床だけでなく、臨床研究にも力を入れています。
留学、研究

主に行っている研究は多種多様な心不全症例データを用いた臨床研究であり、実臨床の経験から生じたクリニカルクエスチョンを解決していく研究を行っています。当院には複数の心不全データベースが存在し、特に拡張型心筋症に関しては500例を超える大規模なデータベースを有しています。大学院生はもちろん専攻医でも希望があれば、研究を行うこともできます。近年では他施設との共同研究に積極的に参画し、より大規模な研究を行うようになってきています。研究成果は国内外の主要学会での発表、論文作成を行います。もちろん論文作成まで当班のスタッフが丁寧に指導します。