北里ナーシング　インターンシップ　申し込み

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名前（漢字）※　例）北里花子
戸籍上の漢字でご登録ください。
例）高→髙、辺→邉、浜→濵

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名前（ﾌﾘｶﾞﾅ）※　例）ｷﾀｻﾄﾊﾅｺ

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学校名・学部・学科名※
　例）北里大学　看護学部

2027年3月卒業予定
2028年3月卒業予定(12/23(火)のみ参加可能)

資格取得予定※

看護師　保健師　助産師　（複数選択可能）

希望日程※

○：余裕あり　△：あと少し　×：定員となりました
■	申込は1人1枠です。

希望配置先部署

第３希望まで選択してください。
希望に応えできない場合もございますのでご了承ください。
■感染状況に応じて、見学・シャドーイングとします。
第1希望
第2希望
第3希望

前回インターンシップでの配置先部署 ※該当者のみ回答

当院での実習配置先部署
※該当者のみ回答

宿泊ホテルについて
※2日間コースの方のみご回答ください

前泊含む2泊3日を希望（相部屋であることを了承しました）　
前泊はせず1泊2日を希望（相部屋であることを了承しました）
宿泊を希望しない
※2日間コースの方で、希望すると選択した方のみ、当院でホテル予約を行います。
※部屋は基本的にツインルーム(相部屋)となります。

寮見学希望

寮見学希望します　寮見学希望しません
インターンシップ開始前に希望者のみ寮にご案内します
1日コース : 9:00 集合
2日間コース : 9:45 集合
詳細は看護部Webサイト「インターンシップ」をご確認ください

■	その他ご要望のある方は、下記のコメント欄にご記入ください。

質問1	当院を何から知りましたか？（複数選択可能）企業主催合同就職説明会自身の学校主催就職説明会就活サイト当院看護部Webサイト知人、友人、先輩教員就職情報誌類その他
質問2	インターンシップ企画は何から知りましたか？（複数選択可能）企業主催合同就職説明会自身の学校主催就職説明会就活サイト当院看護部Webサイト知人、友人、先輩教員就職情報誌類その他
質問3	今までにどのような方法で北里大学病院に関わる就職情報を収集しましたか？（複数選択可能） ※ 資料請求企業主催合同就職説明会自身の学校主催就職説明会当院主催Web就職説明会当院主催病院説明会インターンシップなし

送信前に、入力内容をご確認ください。

「確認」後の「送信」は一度のみ選択し、画面が変わるまでお待ちください。
お申込み後、北里インターンシップ確認メールが届きますので、
必ずご確認ください。上記のメールが届かない場合は、下記をご確認ください。

▼メールが届かない場合

迷惑メールフォルダやその他メールフォルダに振り分けられている
フリーメールをご利用の方に多く発生しております。各フォルダをご確認ください。
スマホ等のメールアドレスをご利用で、迷惑メール対策を行っている
ドメイン指定にて「＠kitasato-u.ac.jp」を受信できるように設定していただき、
下記問い合わせ先までご連絡ください。
メールアドレスを誤って登録した可能性がある
メールアドレスの登録に間違えがないか今一度ご確認ください。

北里大学病院では「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、個人情報の適正な取り扱いに努めています。
この個人情報はインターンシップ期間終了後、当院にて責任をもって保管、破棄いたします。